医保门诊报销您知多少?

2017年03月14日

来源:遵义日报

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  “现在门诊看病很贵耶!检查一圈下来,花上两三千元是常事。门诊产生的费用医保可以报销吗?”“在门诊看病超过多少钱,医保是可以报销的呢?”“门诊检查哪些项目可以报销呢? 

  医疗保险是我国基础的社会保障政策之一,为我国居民的健康提供基本的保障。但是,绝大多数人对其中的枝末细节并不知晓。为此,记者走访了遵义市人力资源和社会保障局,请有关专家对门诊就医报销作详细解读。 

  门诊统筹范围和报销标准 

  目前我国医疗保险制度比较完善,其主要目的在于减轻医疗保险参保人看病就医负担,由社会、企业为参保人提供必要的医疗服务或物质帮助。但医疗保险参保类型多样,比如职工医疗保险,城镇居民医疗保险、新农合等,因此医保报销范围及报销比例也不一样。市人力资源和社会保障局医疗保险科负责人杨勤凤介绍说,一些范围内的门诊看病是可以报销的,但自付比例不一。肾移植、骨髓移植、肝脏移植及心脏换瓣术后门诊抗排异用药、门诊慢性特殊病、门诊特殊检查、泌尿系统结石碎石手术、白内障人工晶体植入术、肾功能衰竭门诊透析治疗以及在乡级定点医疗机构的留观列入门诊统筹范围。肾移植、骨髓移植、肝脏移植后抗排异反应药费,心脏换瓣术后抗凝药费以及相关门诊费用,由基本医疗保险统筹基金支付80%,个人支付20% 

  参加城镇职工基本医疗保险的职工,经医疗机构保险专家小组认定患有慢性特殊病的,在定额范围内符合贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录的口服药物(糖尿病人使用胰岛素除外)费用,由基本医疗保险统筹基金报销80% 

  “x-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r-刀、x-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查。杨勤凤说,参保职工在门诊发生这8种特殊检查,由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付50%,个人自付50% 

  恶性肿瘤患者在门诊化疗、放射治疗、镇痛治疗及肾功能衰竭者在门诊透析治疗的药品(包括使用重组人红细胞生成素)及诊疗费用,基本符合医疗的诊疗目录和药品目录的,由大额医疗基金支付92%,个人自付8% 

  对于一些慢性特殊病(乙肝、丙肝等),经县级医疗专家组确定并按专家组提出的具体治疗方案(限定药品、剂量、疗程),在门诊治疗发生的符合诊疗目录、药品目录的费用,扣除乙类自付费用后,由基本医疗保障统筹基金支付80%,个人自付20% 

  杨勤凤说,对于慢性特殊病人,一定要在自己所选的定点医疗机构刷卡买药才能报销。 

  在门诊进行泌尿系统结石碎石手术、白内障人工晶体植入术,符合诊疗目录和药品目录的费用,不扣起付线,扣除全自费和乙类自付后按住院标准报销。 

  值得注意的是,如门诊就医时,医保卡里余额不足,仍需持医保卡交费,不足部分现金支付,其余金额由经办机构和医疗机构结算。 

  此外,参保人就医,必须在定点的医疗机构检查治疗,否则将不予以报销。 

  异地门诊就医报销 

  杨勤凤介绍:异地门诊就医也可报销,不过需注意的是一定要在我市基本医疗保险在那个城市的定点医院就医,才能报销。并且需在次年的31日前回参保地办理报销。 

  记者采访了解到,异地报销分省内和省外。目前,在省内平台里纳入的定点医院持新社保卡门诊就医是及时结算,只需支付自己应付的即可。新社保卡全省通用。 

  如果是在省外就医又分长期居住和临时居住两种情况。例如,遵义退休职工张某,随女儿长期定居北京,那么可按规定可在北京选3家定点医疗机构看病买药,然后持相关材料拿回遵义按遵义市标准报销。 

  临时居住的,需在当地基本医疗保险定点医疗机构看病买药,然后持相关材料拿回遵义按遵义市标准报销。 

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